Recusa indevida do plano de saúde de realizar tratamento prescrito por médico
Por: Izabella Bernal
Em 22/06/2020 o STJ firmou entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito por médico para garantir a saúde ou a vida do segurado, isso porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
O acórdão nº 1573618, traz os fundamentos usados por ministros para esclarecer que o convênio pode apenas estabelecer as doenças que serão cobertas por ele, mas não o tipo de tratamento de cada doença, ficando este a critério do médico escolher o procedimento correto para garantir a saúde e vida do segurado, cabendo, dessa forma, que o convênio efetivamente cumpra com a cobertura dos procedimentos necessários.
Outro entendimento da jurisprudência, é que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais “in re ipsa”, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
Além disso, a negativa do convênio em cobrir o tratamento específico para aquele segurado, coloca o contratante na condição de inviabilidade de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas.
Acrescente-se que, nos termos das decisões judiciais, interpretação diversa da citada acima acabaria por atribuir às seguradoras e planos de saúde o poder de questionar os métodos a serem empregados pelo médico para o tratamento da doença
Diante disso, o STJ entende que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida, agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.
Em conclusão, verifica-se, portanto, com clareza que a negativa do plano de saúde constitui ato abusivo, contrário à lei e aos princípios que regulam as relações de consumo. Além disso, a recusa em dar cobertura de tratamento de saúde prescrito pelo médico para cura da doença, transpassa o simples inadimplemento contratual e os meros dissabores da vida cotidiana, ensejando, ainda, a reparação pelos danos morais sofridos.
Izabella Bernal
Cursando Direito pela Universidade São Francisco. Iniciou o curso em janeiro de 2019 e finalizará em dezembro de 2023. Atualmente cursando o 6 semestre.
Possui experiência em escritório de advocacia fazendo tarefas como diligências, acompanhamento de processos, relatórios e na parte jurídica de uma empresa de recuperação de crédito.