De olho nos seus direitos sobre planos de saúde

O Supremo Tribunal de Justiça – STJ aprovou nessa última quarta-feira, 11 de abril, a súmula 609, importante para regramento dos planos de saúde, que diz: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Em outras palavras, é o mesmo que dizer que o estabelecimento pelos seguros de saúde dos conhecidos períodos de carência – tempo de espera para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento – são lícitos, porém, para que haja a recusa de cobertura por motivo de doença preexistente será necessário que se demonstre, através de exames médicos prévios à contratação, a preexistência da doença ou que se comprove a má-fé do segurado, ou seja, que este tendo pleno conhecimento de sua doença, não informou a seguradora de saúde.

Vale destacar que os contratos de plano de saúde são disciplinados pela Lei nº 9.656/98, bem como pelo Código de Defesa do Consumidor, salvo os administradores por autogestão (súmula 608 do STJ), assim, faz todo sentido impor a seguradora o ônus da prova da demonstração de doença preexistente para à negativa de um determinado procedimento, ainda mais porquanto os ônus da prova são invertidos.

Neste sentido, o que normalmente ocorre é que os planos de saúde invertem a lógica do contrato, atribuindo ao beneficiário do plano, obrigação que lhe compete, porque, é dever da própria companhia de seguros averiguar o estado e as condições de saúde do beneficiário, antes de aceitar a proposta de adesão. Assim, com a edição da nova súmula pacificou-se o entendimento de que a companhia de seguro de saúde que deve, na oportunidade da formalização do pacto, realizar pesquisa sobre as condições de saúde do segurado. Logo, não poderá se furtar à obrigação de autorizar a cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente não declarada.

Se assim não agir a seguradora, resta subentendido que assumiu o negócio sem avaliar adequadamente o seu risco, devendo-se acrescentar que o risco é o elemento essencial no contrato de seguro de saúde. Inegavelmente, cabe à seguradora somente aceitar a contratação e o consequente pagamento mensal em seu favor, se estiver aceitando, também, a contraprestação aleatória que lhe cabe. Assim, ilógico e até mesmo insustentável, admitir-se o direito da negativa de autorização para procedimento médico pela seguradora, se esta assumiu deliberadamente o risco de celebrar contrato com o segurado sem avaliá-lo clinicamente.

Ademais, vale ressaltar que em caso de urgência é obrigatória a cobertura do atendimento, independente de doença preexistente e prazo de carência estabelecido. Desta feita, também já decidiu o STJ que: “lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida”.

Por derradeiro, vale esclarecer que a jurisprudência do referido Tribunal já consolidou o entendimento de que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, seja por doença preexistente não demonstrada, ou por não atendimento a situação emergencial, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que já se encontra com a saúde debilitada. Ora, se na hora em que os segurados mais precisaram fazer uso do plano contratado, a seguradora se esquive do cumprimento de seu dever, obrigando os segurados a solicitar a intervenção do Poder Judiciário para ver seu direito ser adimplido, é plenamente cabível à reparação moral.

Artigo escrito por Najara I. Guaycuru Gonçalves
Publicado no Jornal em Dia de Bragança Paulista