Plano de saúde e reembolso: é responsabilidade do plano a cobertura integral das despesas?
Por: Laura Gomes
O colegiado do STJ analisou caso em concreto para debater acerca da hipótese de nulidade de cláusula contratual que estabelece limitações ao reembolso de despesas adquiridas pelo paciente.
O caso
O contratante do plano ajuizou ação contra a operadora do seu plano de saúde visando obter o reembolso de despesas provenientes de cirurgia realizada, sobretudo para receber de volta a quantia integral dispendida para a realização do procedimento.
A cláusula
Em contrapartida, a seguradora manifestou-se de forma a prover ao cliente apenas o reembolso dentro dos limites estabelecidos em cláusula contratual. Nesta senda, o contratante recorreu da decisão reiterando o direito ao reembolso integral.
Entendimento da 3ª Turma
Ao analisar o caso, a 3ª Turma posicionou-se de forma a atender às súplicas do segurado, deixando claro que o reembolso integral é plenamente viável no caso em tela, sendo um direito assegurado ao cliente contratante da operadora.
Entendimento da 4ª Turma
A 4ª Turma por sua vez manifestou-se de forma contrária à supracitada, admitindo que na hipótese do caso concreto não há viabilidade do cumprimento integral do reembolso, afirmando que este sempre deve ser efetuado de forma parcial.
Entendimento Final
A Ministra relatora do caso trouxe à baila a declaração de nulidade inerente à cláusula que define limites para o reembolso, ante ao fato de que esta não disponibiliza ao cliente as variáveis envolvidas no cálculo do referido, obscurecendo o vislumbre do direito do cliente. Desta forma, foi concluído que o segurado faz jus ao ressarcimento integral dos valores pleiteados.
LAURA GOMES
Cursando Direito pela Universidade São Francisco desde janeiro de 2019 e com finalização prevista para dezembro de 2023.
Experiência no ramo do direito público, atuando como auxiliar em processos judiciais e administrativos na Secretaria de Assuntos Jurídicos da Prefeitura de Bragança Paulista.